Deprecated: mysql_escape_string(): This function is deprecated; use mysql_real_escape_string() instead. in /home/talizi0/public_html/anketa/engine/classes/mysqli.class.php on line 150  Untitled Document DataLife Engine Demo Untitled Document
Консультация
   
     
Имя, фамилия*     
Страна*     
Адрес эл.почты*     
Телефон*     
Возраст*     
Пол     
Цвет волос     
Структура волос     
Толщина волос     
Укажите, какой рисунок соответствует вашему состоянию волос
 
Когда начали выпадать волосы?     
Обращались ли к врачу, по поводу выпадения волос?    Да      Нет  
Какими медикаментами или другими средствами пользовались для остановки выпадения волос?     
В каком месте началось выпадение волос     
Делали ли когда-нибудь пересадку волос?    Да      Нет  
Просим приложить ваше фото, снятое в нескольких ракурсах   
  
  
  
  
 
     
  Замечание: Максимальный размер картины 500kb. Максимальное количество картин 5.  
     
Укажите допольнительную информацию